活體腎臟移植捐贈者篩選及處置

活體腎臟移植捐贈者篩選及處置
    目前全台灣洗腎人口約8000人，但每年的大愛器官約200顆，台大平均一年大約10多人大愛
    器官移植，所以大部分需要靠活體捐贈，才能讓更多的洗腎患者脫離洗腎的辛苦。
    活體移植的議題涵蓋範圍相當廣泛，包括國家政策等，藉由衛生署的計畫，希望移植醫療能踏
    上更美好的階段。
    很高興來參與講座者當中包含了捐贈者、已移植者及等待移植者。
    今天就來談談關於活體移植的相關細節！
    一 、活體捐腎有風險嗎？
根據美國2010年做的一份統計，活體捐腎手術死亡率約3000分之1，一般手術的死亡率約100分之1，所以相對而言移植的風險並未因此較高。
腎臟活體移植手術中最大的壓力多半來自捐贈者，雖然活體捐贈者在術前是健康的，且已做了非常多的檢查及評估，我們依舊不希望哪一天有這3000分之1 的出現。發生的原因也與傷口感染、其他併發症等等相關，約有5%-10%的機率，因此，捐贈者確實有它的風險，但蠻慶幸的是台大醫院目前4、5百例中大家都很平安。

    捐贈者捐完腎後出院了！只剩下一顆腎臟有沒有風險？雖然目前
    案例中的捐贈者還沒有人洗腎，但是日後會不會有洗腎的可能？
    根據2014年國外術後長期洗腎風險統計，在15年的追蹤顯示：
    一般健康的非捐贈者約0.05%，而捐贈者約0.3%。
    而從年齡層面分析(如圖)，捐贈者雖較健康者的風險高些，但相較
    於普羅大眾(不確定是否健康者)的曲線圖，捐贈者(藍色曲線)的風
    險是介於兩者之間的。

二、為什麼要做腎臟移植？
根據國家衛生研究院2017年台灣腎病年報的資料，若無腎移植，洗腎患者的5年存活率約為50%，移植患者的五年存活率為90%。2018年台大醫院器官移植五十周年時，移植團隊蔡孟昆醫師的移植成果顯示，臺大醫院腎臟移植5年存活率大約80%，10年約有70%。
除了存活率的不同，腎移植與洗腎(透析)二者的醫療花費也不同。
因此，雖然移植後需服用免疫抑制劑等等，但整體而言腎移植比洗腎利多於弊，生活品質改善甚多，更有社會回饋能力。因此衛生醫療單位積極推廣活體移植。

    三、甚麼人可以捐腎臟？
A、法律上的活體腎臟移植捐贈規範：
1.    滿20歲，具意思能力。
2.    書面同意及最近親屬書面證明(自由意志之下)
3.    倫理委員會審查通過(心理.社會.醫學評估後)
4.    受贈者為五親等內之血親或配偶。(五等親如圖所示) 
為防止假結婚真買賣另有規範，配對交換捐贈亦另訂辦法。

B、醫療評估：
腎功能評估：肌酸酐(Creatinine) 1.0 mg/dL
但是，僅僅肌酸酐數值正常就可以捐贈嗎？在座有不少捐贈者，請問在你做評估時，肌酸肝正常，但蔡醫師曾經請你回去吃一頓牛排大餐後再回來抽血的請舉手，為什麼？
因為需要觀察腎臟在負擔較重的環境下，他的負載能力如何？
「肌酸酐」是我們肌肉代謝所產生的廢物由腎臟清除所顯示的數值，由此估計腎臟功能好不好。好比要觀察一位市長做得好不好，去觀察街道有沒有堆積垃圾，但是街道沒有垃圾有可能是因為市民沒有丟垃圾；又好比工廠的產能一天若為50套，但是在接單壓力下有可能一天產出100套，表示工廠的生產線是強的。同樣的道理：
當90公斤的20歲男性，與40公斤的50歲女性的肌酸酐都是1 mg/dL時，他們的腎臟功能都一樣嗎？這要看「腎小球濾過率」(eGFR)！
如圖所示，90公斤20歲男性的eGFR為95，40公斤50歲女性的eGFR為58。相較之下就可明確得悉eGFR為95者的腎功能較佳。
腎小球濾過率是觀察腎功能的一個重要指標，它與年齡、性別、肌肉量都有關係。
    腎小球濾過率(glomerular filtration rate) => 估計腎小球濾過率(estimated GFR)
因此，文獻上建議eGFR小於60者不宜捐腎，大於90者可以捐腎，介於中間數值者則須再評估其它的風險程度。
    評估完成已可行了！請問捐左側或右側腎臟有
    不同嗎？
現場捐腎者請問你們是捐左腎還是右腎？幾乎都是左腎，台大醫院好像只有一例右腎。為什麼？大部分人的腎臟左右功能相當，但有些左右腎臟的大小差超過10%時，通常不建議捐腎。
人體的腎臟實際上並非完全對稱(如圖)，含有主動脈(在左邊)及下腔靜脈(在右邊)，形成左腎靠近動脈，右腎靠近靜脈，相較之下左腎的靜脈較長、動脈較短。移植時種在骨盆腔，用的是往腳的血管，原本左右分布的腎臟血管來到骨盆腔形成上下交疊，動脈在上、靜脈在下。從上方種下去時需要靜脈長些動脈短些，左腎符合了這項需求，能讓移植手術順暢地進行。因此摘取左腎捐贈的機率較高。
對被移植的患者而言，新的腎臟種在左側還是右側？
大部分種在右側，為什麼？
台大移植團隊的醫生多是右撇子，有可能種在右邊比較順手。

四、腎功能評估都沒問題，不能捐腎的原因？
為避免捐腎後成為洗腎高風險者，除了法律規範及腎功能評估外，還須注意：
5.    高血壓
如需服用2種以上藥物才能控制血壓的人，不建議捐腎。
6.    糖尿病
患者的心血管較差，後期洗腎風險大，視神經病變等等，不宜捐腎。
7.    腎結石病史
易造成感染或影響腎臟功能
8.    傳染性疾病 (HIV、肝炎)
9.    癌症

    五、Q & A
    1. Q：我12月將捐腎給我先生，這期間一直很擔心被感染，深恐影響移植。請問需要做像皮蛇
     (帶狀泡疹)的疫苗施打嗎？
      A：健康的人也難免會感冒之類的，維持正常飲食即可，不需要做太大的改變。萬一有狀況
     的話，最多就是調整移植的時間。
     補充說明一下剛才演講的主題，影響移植手術的辛苦因素包括「肥胖」，有時候家人先幫捐贈
     者補身體，多了幾公斤的結果是手術時間多了2小時，光是處理油脂是相當耗時的。

    2. Q：請問腎結石如何預防？
      A：最簡單的就是多喝水。有些人的體質容易結石，對於草酸類食物(如地瓜葉)不要攝取過
         多。

資料來源: 108年度台大候鳥春季健康講座紀錄
主講醫師：外科部  陳建嘉醫師 (引言：李志元醫師)  整理：李麗貞
主辦單位： 台大醫院外科部、護理部
協辦單位： 財團法人消化器官移植基金會、台大候鳥之愛聯誼會